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Webで入校申し込み

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ご来校予定日（未定の場合は未記入）
年　月　日

教習を受ける車種*
普通MT車普通AT車準中型車中型車大型車
けん引普通二輪MT普通二輪AT小型二輪MT
小型二輪AT普通二種MT普通二種AT大型二種大特

お名前
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年　月　日

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住所（アパート・マンション名　部屋番号）

電話番号（携帯番号のみの方はこちらに記入）（例○○○○－○○－○○○○）*

携帯電話番号（例○○○－○○○○－○○○○）

メールアドレス*

会社・学校名

職業
高校生専門学生短大生大学生会社員
公務員自営業主婦その他

処分前歴の有無
なし免許取消無免許運転

所持免許（複数選択可）*
なし原付普通MT車普通AT車
準中型車準中型車5t限定MT準中型車5t限定AT
中型車中型8ｔ限定MT中型8ｔ限定AT
大型二輪MT大型二輪AT普通二輪MT普通二輪AT
普通二輪小型MT普通二輪小型AT
けん引大型大特小特
普通二種MT普通二種AT中型二種
中型二種8ｔ限定MT中型二種8ｔ限定AT大型二種

応急救護処置教習免除資格の有無*
ありなし

上記質問でありと答えた方は持っている資格をチェックしてください。（複数選択可）
医師歯科医保健師助産師看護師
準看護師救急救命士救急隊員
救急法(蘇生法)指導員応急手当指導員


公開日：
最終更新日：2014/07/30

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