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Webで入校申し込み

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ご来校予定日（未定の場合は未記入）
年　月　日

教習を受ける車種*
 普通MT車 普通AT車 準中型車 中型車 大型車
 けん引 普通二輪MT 普通二輪AT 小型二輪MT
 小型二輪AT 普通二種MT 普通二種AT 大型二種 大特

お名前
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お名前（フリガナ）
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性別*
 男 女

生年月日*
年　月　日

年齢*
満 才

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都道府県*

住所(番地まで)*

住所（アパート・マンション名　部屋番号）

電話番号（携帯番号のみの方はこちらに記入）（例○○○○－○○－○○○○）*

携帯電話番号（例○○○－○○○○－○○○○）

メールアドレス*

会社・学校名

職業
 高校生 専門学生 短大生 大学生 会社員
 公務員 自営業 主婦 その他

処分前歴の有無
 なし 免許取消 無免許運転

所持免許（複数選択可）*
 なし 原付 普通MT車 普通AT車
 準中型車 準中型車5t限定MT 準中型車5t限定AT
 中型車 中型8ｔ限定MT 中型8ｔ限定AT
 大型二輪MT 大型二輪AT 普通二輪MT 普通二輪AT
 普通二輪小型MT 普通二輪小型AT
 けん引 大型 大特 小特
 普通二種MT 普通二種AT 中型二種
 中型二種8ｔ限定MT 中型二種8ｔ限定AT 大型二種

応急救護処置教習免除資格の有無*
 あり なし

上記質問でありと答えた方は持っている資格をチェックしてください。（複数選択可）
 医師 歯科医 保健師 助産師 看護師
 準看護師 救急救命士 救急隊員
 救急法(蘇生法)指導員 応急手当指導員


公開日：
最終更新日：2014/07/30

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