Webで入校申し込み

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ご来校予定日（未定の場合は未記入）
平成26平成27平成28平成29平成30平成31平成32平成33平成34平成35平成36平成37平成38平成39平成40平成41平成42平成43平成44平成45平成46平成47平成48平成49平成50年　---123456789101112月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

教習を受ける車種*
 普通MT車 普通AT車 準中型車 中型車 大型車
 けん引 普通二輪MT 普通二輪AT 小型二輪MT
 小型二輪AT 普通二種MT 普通二種AT 大型二種 大特

お名前
姓*　　　　　　　　名*

お名前（フリガナ）
姓（カナ）*　　　　名（カナ）*

性別*
 男 女

生年月日*
---明治33明治34明治35明治36明治37明治38明治39明治40明治41明治42明治43明治44大正1大正2大正3大正4大正5大正6大正7大正8大正9大正10大正11大正12大正13大正14昭和1昭和2昭和3昭和4昭和5昭和6昭和7昭和8昭和9昭和10昭和11昭和12昭和13昭和14昭和15昭和16昭和17昭和18昭和19昭和20昭和21昭和22昭和23昭和24昭和25昭和26昭和27昭和28昭和29昭和30昭和31昭和32昭和33昭和34昭和35昭和36昭和37昭和38昭和39昭和40昭和41昭和42昭和43昭和44昭和45昭和46昭和47昭和48昭和49昭和50昭和51昭和52昭和53昭和54昭和55昭和56昭和57昭和58昭和59昭和60昭和61昭和62昭和63平成1平成2平成3平成4平成5平成6平成7平成8平成9平成10平成11平成12平成13平成14平成15平成16平成17平成18平成19平成20平成21平成22平成23平成24平成25平成26平成27平成28平成29平成30平成31平成32平成33平成34平成35平成36平成37平成38平成39平成40平成41平成42平成43平成44平成45平成46平成47平成48平成49平成50年　---123456789101112月　---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

年齢*
満 才

郵便番号*

都道府県*

住所(番地まで)*

住所（アパート・マンション名　部屋番号）

電話番号（携帯番号のみの方はこちらに記入）（例○○○○－○○－○○○○）*

携帯電話番号（例○○○－○○○○－○○○○）

メールアドレス*

会社・学校名

職業
 高校生 専門学生 短大生 大学生 会社員
 公務員 自営業 主婦 その他

処分前歴の有無
 なし 免許取消 無免許運転

所持免許（複数選択可）*
 なし 原付 普通MT車 普通AT車
 準中型車 準中型車5t限定MT 準中型車5t限定AT
 中型車 中型8ｔ限定MT 中型8ｔ限定AT
 大型二輪MT 大型二輪AT 普通二輪MT 普通二輪AT
 普通二輪小型MT 普通二輪小型AT
 けん引 大型 大特 小特
 普通二種MT 普通二種AT 中型二種
 中型二種8ｔ限定MT 中型二種8ｔ限定AT 大型二種

応急救護処置教習免除資格の有無*
 あり なし

上記質問でありと答えた方は持っている資格をチェックしてください。（複数選択可）
 医師 歯科医 保健師 助産師 看護師
 準看護師 救急救命士 救急隊員
 救急法(蘇生法)指導員 応急手当指導員